L’uso compassionevole nasce per rispondere a una domanda essenziale: come garantire un’opportunità terapeutica a pazienti con patologie gravi e senza valide alternative, quando un farmaco non è ancora disponibile sul mercato o non è autorizzato per quella specifica indicazione?
In Italia questo percorso è regolato dal DM 7 settembre 2017 e prevede l’accesso gratuito al medicinale, su richiesta del medico, con parere favorevole del Comitato Etico e fornitura da parte dell’azienda produttrice. È uno strumento pensato per situazioni eccezionali, ma l’evoluzione della ricerca, delle terapie innovative e dei modelli di accesso ha reso più evidente una criticità: il bisogno di cura corre più veloce delle procedure.
È da qui che nasce il progetto CURa, Compassionate Use Reshape, ideato dall’Associazione Farmaceutici Industria, AFI Società Scientifica ETS, con il supporto non condizionante di Roche e il contributo operativo di IQVIA. Il progetto ha portato alla redazione di un Position Paper che propone un aggiornamento del quadro regolatorio italiano, con l’obiettivo di rendere l’uso terapeutico più equo, prevedibile e sostenibile.
Il documento è il risultato di un confronto multidisciplinare che ha coinvolto Comitati Etici, società scientifiche, istituzioni, associazioni pazienti, study coordinator e aziende farmaceutiche. Un metodo non solo consultivo, ma orientato a individuare dove il sistema si inceppa e quali interventi potrebbero renderlo più coerente con la realtà clinica e industriale di oggi.
Il limite non è la regola, ma la sua applicazione
Il punto non è mettere in discussione le tutele. Il tema è capire come mantenere sicurezza, appropriatezza e responsabilità, evitando che la protezione del paziente si trasformi in una somma di passaggi documentali non sempre proporzionati.
L’attuale sistema presenta una forte variabilità territoriale. La stessa richiesta può essere interpretata in modo diverso da Comitati Etici, Regioni e centri clinici. Questo genera tempi disomogenei, incertezze operative e, nei casi più delicati, differenze nell’accesso alle cure.
Nel Position Paper il problema emerge con chiarezza: l’uso compassionevole rischia di dipendere non solo dal bisogno clinico, ma anche dalla capacità del centro di gestire procedure complesse, documentazione non standardizzata, importazioni, passaggi autorizzativi e richieste ripetute.
La Senatrice Elisa Pirro, componente della Commissione Affari Sociali del Senato, ha posto il tema in termini molto diretti: il nodo è garantire procedure identiche in ogni Regione, evitando che il CAP di residenza determini discriminazioni tra pazienti. È una frase forte, ma coglie il cuore del problema. L’accesso precoce non può diventare una geografia amministrativa.
Programmi strutturati al posto della frammentazione
Una delle proposte principali riguarda il rapporto tra programmi di uso terapeutico e uso nominale: il DM 7 settembre 2017 prevede entrambe le possibilità. Il programma di uso terapeutico riguarda più pazienti secondo un protocollo definito; l’uso nominale, invece, nasce per il singolo caso. Nella pratica, però, molte richieste nominali finiscono per assomigliare a piccoli programmi non dichiarati, con pazienti simili, criteri ricorrenti e documentazione ripetuta centro per centro.
Il Position Paper propone di favorire il ricorso a programmi strutturati quando i pazienti rispondono a un profilo clinico simile. Questo consentirebbe di ridurre la variabilità tra centri, alleggerire il lavoro amministrativo e rendere più uniforme la valutazione da parte di AIFA e dei Comitati Etici.
In questa direzione va anche la proposta di un’approvazione centralizzata del pacchetto documentale, con il coinvolgimento di AIFA e di un Comitato Etico, evitando ulteriori passaggi autorizzativi per ogni singolo paziente quando il programma è già stato valutato. Non si tratterebbe di abbassare il livello di controllo, ma di evitare duplicazioni.
Accanto a questo, CURa propone template standard nazionali per consenso informato, informativa al paziente, motivazione clinica, relazione clinica e gratuity letter. Strumenti semplici, ma decisivi per ridurre interpretazioni difformi e rendere più rapido il lavoro di tutti gli attori coinvolti.
Paola Minghetti, vicepresidente di AFI, ha sottolineato proprio questo punto: modificare il DM 7 settembre 2017 permetterebbe di integrare aspetti non considerati al momento della sua emanazione, come la gestione dei medicinali da somministrare in aggiunta alle terapie già in uso e la necessità di flussi più snelli per i programmi rispetto agli usi nominali.
Dal caso singolo al percorso governato
Il cambiamento proposto da CURa può essere letto come il passaggio da una logica reattiva a una logica di sistema. Oggi molte richieste nascono caso per caso, con documenti e interpretazioni che possono variare tra centri e Comitati Etici. Il modello proposto punta invece a programmi strutturati quando i pazienti hanno profili clinici simili, approvazione centralizzata, template nazionali, indicazioni per la continuità terapeutica e raccolta dati armonizzata. Un box di questo tipo può diventare anche una piccola infografica di processo.
Continuità terapeutica senza zone grigie
Uno dei passaggi più sensibili riguarda la continuità terapeutica. Il problema si presenta quando un paziente sta beneficiando di un farmaco in uso compassionevole, ma il programma si chiude e il medicinale non è ancora disponibile in regime di rimborsabilità, oppure viene approvato per una popolazione più ristretta rispetto a quella trattata.
In assenza di raccomandazioni nazionali chiare, la gestione di questa transizione può diventare incerta. Chi garantisce la fornitura? Per quanto tempo? Con quali responsabilità per azienda, centro, Regione e SSN?
Il Position Paper propone parametri nazionali per assicurare la prosecuzione della terapia nella fase di passaggio tra chiusura del programma e disponibilità effettiva del farmaco a carico del Servizio sanitario nazionale. Propone inoltre che AIFA fornisca indicazioni operative nei casi in cui l’indicazione non venga approvata, non ottenga la rimborsabilità o sia riconosciuta solo per una popolazione più limitata.
È un tema clinico prima ancora che amministrativo. In oncologia, per esempio, il tempo è spesso una variabile terapeutica. Massimo Di Maio, presidente nazionale AIOM, ha ricordato che il 29% degli oncologi ha incontrato difficoltà nella gestione di richieste di accesso a programmi di uso compassionevole o nominale. Da qui il sostegno alla proposta di un’approvazione centralizzata e di template nazionali, insieme alla richiesta di raccomandazioni per evitare interruzioni nel percorso del paziente.
Le terapie combinate cambiano le responsabilità
L’innovazione terapeutica non procede più sempre per singolo farmaco. Sempre più spesso il valore clinico nasce da combinazioni, terapie add-on, backbone terapeutici, farmaci ad alto costo, medicinali soggetti a registri AIFA o impieghi off-label in contesti di pre-trattamento e rescue therapy.
Il DM 7 settembre 2017 non disciplina in modo esplicito molte di queste casistiche. Questo genera incertezza su copertura economica, approvvigionamento, responsabilità operative e ruolo delle diverse aziende titolari dei medicinali coinvolti.
Il Position Paper propone di chiarire la gestione delle combinazioni e di definire responsabilità economiche e operative tra aziende e strutture sanitarie. In particolare, quando il farmaco in uso terapeutico si aggiunge a una terapia già rimborsata dal SSN, occorre evitare che l’incertezza sul backbone blocchi l’accesso al trattamento innovativo.
È un punto industriale oltre che regolatorio. L’azienda che fornisce gratuitamente il proprio medicinale può garantire qualità, disponibilità e continuità del prodotto di cui è titolare. Non può però essere considerata responsabile per medicinali appartenenti ad altri titolari AIC, né per approvvigionamento, qualità o disponibilità di prodotti che non controlla.
Dai dati dispersi alle evidenze utili
L’uso compassionevole non è una sperimentazione clinica e non dovrebbe diventarlo. Ma i programmi di uso terapeutico generano comunque esperienza clinica, dati di sicurezza e informazioni sull’impiego dei medicinali nella pratica reale.
Oggi questo patrimonio resta spesso frammentato: la raccolta dati non è sempre strutturata, la documentazione può variare da centro a centro e il valore informativo dei programmi si concentra soprattutto sulle segnalazioni di sicurezza.
CURa propone di integrare nei programmi una raccolta dati più sistematica, anche attraverso modelli di consenso ampio e registri AIFA pre-approval. L’obiettivo è trasformare l’esperienza maturata nei percorsi di accesso precoce in evidenze utili per decisioni regolatorie, negoziali e cliniche.
Sandra Petraglia, direttore dell’Ufficio Accessi Precoci di AIFA, ha evidenziato che il quadro regolatorio delle sperimentazioni cliniche si è evoluto molto negli ultimi anni, rafforzando tutela dei pazienti e possibilità di raccolta dati. Trasferire alcuni elementi di quell’assetto anche agli usi compassionevoli potrebbe consentire semplificazione burocratica, standard elevati di sicurezza e monitoraggio più strutturato.
Il Position Paper interviene anche sulla farmacovigilanza, proponendo un allineamento alle Good Pharmacovigilance Practices europee e l’introduzione di misure di minimizzazione addizionale del rischio, come patient card e materiali informativi strutturati.
Uno strumento eccezionale, ma più governato
Il progetto CURa non propone di trasformare l’uso compassionevole in una fase ordinaria dello sviluppo del farmaco. Al contrario, ne riafferma la natura eccezionale: uno strumento per rispondere a bisogni clinici importanti e non soddisfatti, quando non esistono alternative adeguate.
Paolo Schincariol, membro del Comitato scientifico SIFACT, ha richiamato proprio questo equilibrio. L’uso compassionevole non dovrebbe favorire genericamente l’innovazione né diventare un’estensione della sperimentazione clinica. Per svolgere bene la propria funzione, però, ha bisogno di correttivi: procedure armonizzate, raccolta strutturata dei dati e minori disparità tra Regioni e aziende.
La questione, quindi, non è solo aggiornare un decreto. È costruire una governance dell’accesso precoce capace di tenere insieme velocità, sicurezza, sostenibilità e responsabilità. Per i pazienti significa ridurre il rischio che una procedura rallenti o interrompa una possibilità terapeutica. Per i clinici significa poter lavorare con regole più chiare. Per le aziende significa muoversi in un quadro prevedibile. Per il sistema significa usare meglio le informazioni generate da percorsi che, oggi, non possono più essere gestiti come eccezioni isolate.
In un mercato farmaceutico sempre più orientato a terapie mirate, combinazioni complesse e bisogni clinici ad alta urgenza, l’uso compassionevole diventa un banco di prova della capacità regolatoria del Paese. CURa prova a indicare una direzione: meno frammentazione, più metodo, più dati e una responsabilità condivisa lungo tutto il percorso di accesso.
