Pandemia o sindemia? Che un bambino nato in Sierra Leone abbia prospettive di salute meno promettenti rispetto a un coetaneo americano non è una novità. Ma che ottenere una promozione lavorativa possa significativamente ridurre le nostre probabilità di morire è un fatto meno scontato.
Secondo uno studio denominato Whitehall condotto tra i dipendenti pubblici britannici di età compresa tra i 20 e i 64 anni, le persone che occupano il grado più basso della scala gerarchica (corrieri, portieri ecc.) hanno un tasso di mortalità tre volte superiore rispetto a chi siede ai livelli più elevati (come gli amministratori). Anche dopo aver eliminato i fattori di rischio standard (età, fumo, alimentazione ecc.), il rapporto di mortalità era ancora di 2,1.
Si tratta di quello che Michael Marmot, autore dello studio, ha denominato “gradiente di salute”. Il concetto non è affatto nuovo (lo studio risale ai primi anni ‘90) ma sembra essere stato completamente trascurato dalla nostra società. Una leggerezza non da poco, che rischia di compromettere molti degli sforzi profusi dai sistemi sanitari nazionali – e dagli enti internazionali – per garantire la salute dei propri cittadini. Compresa la campagna di contrasto al Covid-19.
Le condizioni sociali di un individuo – non solo della popolazione in cui vive – influiscono in modo determinante su molti fattori sanitari:
- le probabilità di contrarre malattie;
- la diffusione dei contagi;
- l’effetto dei farmaci;
- l’impatto delle malattie;
- il grado di aderenza alla terapia;
- il livello di prevenzione;
- le conseguenze di misure di contenimento come il lockdown sullo stato di salute.
Un po’ troppo per non considerarle un fattore chiave nelle strategie sanitarie globali e locali.
Reddito e salute
Com’è noto, nei Paesi più poveri l’aspettativa di vita è sensibilmente inferiore a quella dei Paesi avanzati e le probabilità di ammalarsi proporzionalmente superiori. Chi nasce in Giappone o a Hong Kong ha davanti a sé quasi 85 anni di vita, mentre in Repubblica Centrafricana la media non supera i 53 anni.
Questa disparità ha molte radici, iniziando dalle diverse possibilità di contrarre una malattia. Spesso le aree più povere sono attraversate da catastrofiche epidemie di virus che altrove vengono tenute agevolmente sotto controllo (nei Paesi in via di sviluppo il virus del morbillo causa ancora un milione di vittime all’anno ed è responsabile del 44% dei decessi tra i bambini di età inferiore ai 15 anni).
Ma anche le malattie non trasmissibili (NCD) sono differenti e dovrebbero essere fronteggiate in modo specifico. Una commissione della rivista The Lancet ha elaborato un apposito indice, denominato NCDI Poverty, per inserire alcune voci peculiari dei Paesi più poveri come morsi di serpente, epilessia, malattie renali e l’anemia a cellule falciformi. Per il miliardo di persone più povere nel mondo, le NCD costituiscono oggi oltre un terzo del loro carico di malattie. Intervenendo in modo specifico su queste voci con misure “attuabili ed economiche” si potrebbero evitare quasi cinque milioni di morti.
Le differenze, però, non si limitano al divario economico tra nazioni o macroaree geografiche. Analoghe considerazioni possono essere fatte per le diverse fasce sociali all’interno di uno stesso Paese.
Salute e condizioni sociali
In Inghilterra, ad esempio, nascere nelle zone più povere accorcia l’aspettativa di vita di un uomo di quasi dieci anni (otto anni per le donne). Un dato che non stupisce se si considera come varia lo stato di salute in relazione alle condizioni sociali. Negli Stati Uniti la prevalenza dell’obesità tra le donne adulte è inversamente proporzionale al reddito e dipende dal gruppo etnico di appartenenza.
Questo vale anche per le probabilità di contrarre un’infezione. Helicobacter pylori (la causa più comune di gastrite e ulcere) colpisce maggiormente le fasce con reddito inferiore. Anche il gruppo etnico ha un peso importante: tra gli afroamericani e i latini l’infezione è circa due volte più frequente che tra i bianchi non ispanici. E anche all’interno dei tre gruppi esiste un gradiente che scorre in direzione opposta alla classe socioeconomica, fino alla creazione di cluster intra-familiari. Non si tratta, naturalmente, di una specificità a stelle e strisce. In Corea del Sud uno studio ha rilevato che il 22% dei bambini era infetto da H. pylori ma con prevalenza inversamente proporzionale alle condizioni socioeconomiche: Il 12% dei bambini tra le famiglie più ricche, il 25% nella classe media e il 41% nelle fasce più povere.
Parte della spiegazione risiede nel fatto che il sistema immunitario ha bisogno di un adeguato stato generale di salute per funzionare in modo ottimale. Una ricerca ha stabilito che in caso di infezione da virus HIV il sistema immunitario richiede il 20-30% di proteine ed energia in più (il 10% nei pazienti asintomatici). Non stupisce, dunque, che anche un’alimentazione inadeguata giochi un ruolo importante nella disfunzione immunitaria. Secondo le stime, l’insufficienza proteico-energetica è una delle cause principali dell’immunodeficienza nei Paesi in via di sviluppo.
Pressioni sociali
Non è solo il livello di reddito a pesare sullo stato di salute. Esperienze di discriminazione razziale sono state collegate a un basso peso alla nascita, un’elevata pressione sanguigna e un cattivo stato di salute. A peggiorare la situazione vi è il fatto che i bianchi ricevono spesso cure migliori. Secondo il report 2019 National healthcare quality and disparities report, negli Usa, afroamericani, nativi americani e nativi dell’Alaska hanno ricevuto cure peggiori dei bianchi per circa il 40% degli indici di qualità; gli ispanici per più di un terzo degli indici.
Analogamente, le discriminazioni basate sul genere hanno un impatto negativo sulla salute delle donne, con un aumento del 30% dei livelli di infelicità, solitudine e depressione. Ma hanno anche un’influenza nefasta sulla loro auto-percezione, con minore probabilità di sentirsi in ottima (o molto buona) salute e una riduzione del numero di Pap test, mammografie ed esami clinici del seno.
Vi sono anche prove che gli adolescenti che si identificano come LGBT hanno più probabilità di mostrare sintomi depressivi, ideazione suicidaria e autolesionismo. Questo fenomeno è stato collegato allo stress di possedere un’identità stigmatizzata e a esperienze di rifiuto sociale.
Il contributo delle relazioni personali
Anche mettendo da parte reddito, condizioni sociali, etnia e genere, possono esistere fattori che influenzano lo stato di salute all’interno delle singole categorie. Le relazioni sociali, ad esempio, possono giocare un ruolo importante nella gestione della malattia. Secondo lo studioso svizzero Johannes Siegrist, la decisione di utilizzare o meno i servizi sanitari arriva solo dopo altre due fasi del processo decisionale. La prima è individuale e riguarda il riconoscimento di un sintomo o di un problema di salute, ma il secondo coinvolge la cerchia di conoscenze. In questa fase l’individuo cerca il consiglio del partner, di parenti, amici o altre persone di cui si fida.
In questo frangente, le relazioni sociali giocano un ruolo significativo nel modo in cui i disturbi di salute sono riconosciuti e interpretati. Questa ipotesi è stata vagliata da diversi studi scientifici. Una metanalisi ha riscontrato che l’influenza delle relazioni sociali sul rischio di mortalità è paragonabile a quella di altri fattori noti: nel complesso le probabilità di sopravvivenza aumentano del 50% in caso di relazioni sociali più forti. In dettaglio i rapporti erano pari a 1,9 per l’integrazione sociale, 1,5 per le reti sociali, 1,4 per il supporto sociale percepito e 1,2 per il supporto sociale ricevuto.
Naturalmente, la presenza di una rete di supporto valida contribuisce anche a migliorare i risultati del trattamento medico. Questo vale in particolare nei casi cronici, dove la presenza di familiari caregiver può fare una differenza sostanziale.
Epidemiologia sociale
Trascurare tutti questi fattori può essere fatale per l’efficacia dei programmi di salute pubblica e può condurre a ulteriori squilibri nella popolazione. In California, le campagne contro il fumo hanno portato a un significativo declino del vizio tra i cittadini ma non in tutti i gruppi demografici: il 19% dei nativi americani, il 23% degli afroamericani a basso reddito e il 34% dei bianchi che non hanno completato la scuola superiore continua a fumare. Di fatto il programma ha lasciato indietro le fasce più deboli aumentando il gap con chi vive nelle migliori condizioni. Una situazione simile sembra essersi verificata con le misure di lockdown introdotte contro il Covid-19.
Uno studio realizzato in Italia dall’ASLTO3 e l’università di Torino ha messo in evidenza che le conseguenze socioeconomiche dei provvedimenti di restrizione sembrerebbero colpire con più frequenza e maggior forza le fasce sociali meno avvantaggiate. Oltre agli effetti a medio-lungo termine sulla salute (maggior morbosità e mortalità), potrebbero provocare criticità a breve termine (in particolare sulla salute mentale) e il ricorso a fattori di rischio adattivi e compensativi malsani per la salute, come stili di vita nocivi. Una bomba a orologeria che in futuro potrebbe scavare un divario ancora maggiore tra le fasce della popolazione.
Questo si aggiunge al fatto che anche gli effetti diretti della pandemia sono stati differenti. Secondo i dati Istat, nel marzo 2020, in particolare nelle aree ad alta diffusione dell’epidemia, si sono verificati maggiori incrementi dei tassi di mortalità nelle fasce di popolazione più svantaggiate, che già sperimentavano i più elevati livelli di mortalità anche prima della epidemia.
Il concetto di “sindemia”
Dato il peso delle condizioni socioeconomiche preesistenti, molti osservatori – tra cui The Lancet – suggeriscono di utilizzare il termine “sindemia” anziché “pandemia”. Il termine è stato coniato negli anni ‘90 dall’antropologo americano Merrill Singer per indicare l’intreccio sinergico tra problemi di salute, ambientali, sociali ed economici e la presenza di malattie trasmissibili e non trasmissibili che crea pesanti ripercussioni sulle fasce di popolazione svantaggiata. Queste situazioni andrebbero affrontate attraverso quella che viene definita “epidemiologia sociale”, un approccio ai problemi di salute che incorpora l’analisi dell’esperienza sociale e studia i meccanismi con cui le disuguaglianze influenzano la salute.
Come afferma Singer, una strategia di questo tipo può avere molto più successo rispetto a controllare semplicemente la malattia epidemica o trattare i singoli pazienti. Per dirla con le parole di The Lancet:
Non importa quanto sia efficace un trattamento o protettivo un vaccino, la ricerca di una soluzione puramente biomedica per Covid-19 fallirà. A meno che i governi non escogitino politiche e programmi per invertire le profonde disparità, le nostre società non saranno mai veramente Covid-free.
Da Aifa il primo atlante su differenze sociali e salute
L’Agenzia italiana del farmaco ha presentato il primo “Atlante delle disuguaglianze sociali nell’uso dei farmaci per la cura delle principali malattie croniche” che indaga le correlazioni tra l’accesso al farmaco e i principali fattori socioeconomici nel nostro Paese. Secondo l’analisi, nelle aree più svantaggiate della nazione il consumo dei farmaci risulta più elevato, probabilmente a causa di un peggior stato di salute. Questo, a sua volta, potrebbe essere dovuto a una maggior diffusione di stili di vita non corretti. «Si tratta di un fenomeno evidente per quasi tutte le condizioni analizzate», spiega il report, in modo particolare per i farmaci antipertensivi, ipolipemizzanti e, nelle donne, per gli antiosteoporotici.
Meno chiara è l’interpretazione dei dati relativi ad aderenza e persistenza. Sebbene entrambi i parametri risultino maggiori nelle aree più ricche (con un gradiente decrescente nord-sud), le profonde differenze tra i sistemi sanitari regionali potrebbero giocare un ruolo determinante. I livelli di aderenza e persistenza, infatti, restano gli stessi anche eliminando la componente di deprivazione, suggerendo che le differenze derivino in realtà dalla presenza di sistemi sanitari regionali diversi.
Per poter effettuare un’analisi di dettaglio sarebbe necessario poter analizzare campioni derivanti dalla somma di casi individuali in modo da poter correlare i singoli eventi e avere un maggior potere di risoluzione. Questa analisi, invece, si basa sui risultati a livello di popolazione e confronta gli indicatori Istat relativi ai diversi comuni. In questo modo non è possibile rilevare le differenze all’interno di una popolazione comunale.
