Ricerca clinica e cura: due facce della stessa medaglia

La ricerca clinica è un valore. Fornisce le basi per adottare decisioni scientifiche (e politiche, come abbiamo osservato negli ultimi mesi) consapevoli, costringe al confronto continuo e al miglioramento, accresce il prestigio delle strutture sanitarie, affina la capacità di formazione degli operatori, attrae giovani ricercatori e produce benessere per la società, contribuendo all’innovazione del Paese ed estendendo l’accesso alle cure.

Di più: questo valore è misurabile. Ogni euro investito in ricerca porta ad un risparmio per il SSN pari a 2,20 €. Questi i dati emersi dall’ormai celebre studio che ha coinvolto ALTEMS, il Policlinico Gemelli di Roma, l’ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo e il Policlinico San Matteo di Pavia e che è stato pubblicato lo scorso anno.

Allora Carlo Nicora, uno dei partecipanti, era è Direttore generale dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII; oggi ricopre lo stesso incarico al Policlinico San Matteo e apre il Convegno Ricerca clinica: verso nuovi contesti normativi organizzato dallo stesso istituto.

Che significato ha la ricerca clinica?

Qual è il destino della ricerca clinica in questo contesto in evoluzione?

Il Regolamento (UE) 536/2014 aumenterà la competitività: inevitabile, quindi, cercare di fare “massa critica” per non essere tagliati fuori.

Il nuovo framework regolatorio introduce criteri di eccellenza scientifica, standard di qualità dei centri, dei bacini di pazienti da arruolare, e affronta il tema della presenza dell’industria. Interpreta, orientato dall’evoluzione della società, la ricerca come un ramo d’azienda.

Calato nella realtà di Regione Lombardia, capofila della ricerca clinica, questo significa ad esempio la creazione di una rete oncologica strutturata a geometria variabile con modello di tipo Hub & Spoke. Una direzione indicata a suo tempo dal Documento Tecnico di indirizzo per ridurre il carico di malattia del cancro.

E, inserito nel contesto di un ospedale come il Policlinico San Matteo, viene tradotto nella collaborazione stretta con Assobiotec-Federchimica e Farmindustria finalizzata alla promozione della ricerca clinica come una delle linee strategiche in istituto.

Il ruolo dell’Italia

Malgrado le critiche non sempre entusiastiche, i numeri mostrano che il nostro Paese offre una contribuzione del 22% alle sperimentazioni effettuate in Europa. Stando alle cifre riportate da clinicaltrials.gov, l’Italia si sta difendendo bene anche nel mondo.

Snocciolando questi dati, Sergio Scaccabarozzi (Research Operations Manager al Policlinico San Matteo) aggiunge che potremo aspirare ad un ruolo di prim’ordine se saremo capaci di implementare in maniera adeguata le nuove misure.

In fretta e bene: si può fare

La pandemia ha spazzato via tante credenze, dogmi che da tempo dominavano la nostra mentalità e influenzavano la progettualità della ricerca.

Ad esempio, abbiamo scoperto che è possibile fare in fretta e fare bene.

È possibile attivare studi con un unico parere di un Comitato Etico a livello nazionale, decentralizzare alcune attività, spostare il baricentro del trial a casa del paziente.

È possibile orientare l’immaginario collettivo, che un tempo credevamo statico e imperturbabile. La società ha capito cos’è la sperimentazione e ne ha compresa la valenza sociopolitica.

Protagonisti e attrattivi

Nei prossimi anni il settore privato investirà 1.000 miliardi di euro in ricerca: essere attrattivi non è una scelta, ma una necessità.

Il nuovo framework regolatorio è stato concepito nel 2010, pubblicato nel 2014 e ci sono voluti 7 anni per implementarlo. Tempi biblici, legittimati anche dal fatto che l’Europa è una realtà complessa.

Nel frattempo le tecniche di studio sono cambiate significativamente. Oggi abbiamo a disposizione i big data, le terapie avanzate, le omics sciences e lo stesso significato di real world è nuovo.

Quindi, tutto uno sforzo inutile? No, uno sforzo necessario che però ci porta non ad un traguardo, ma ad un punto di partenza.

Ora è fondamentale che la Lombardia aumenti la sua quota di protagonismo nella ricerca. Che sia un esempio per attrarre ricerca in Italia dall’estero.

Dal protezionismo alla condivisione

Qual è il primo passo, quindi?

L’uscita dalla logica protettiva. Il sistema sanitario ha una quantità enorme di dati disponibili, che rappresentano un patrimonio importante, da valorizzare.

Opporre resistenza al loro utilizzo non avrebbe senso, perché sono un beneficio della collettività, per tutti gli attori coinvolti in ricerca.

Ma, com’è logico che sia, questo passaggio richiede una governance molto strutturata, che renda fruibili i dati in maniera sicura.

Dalla logica delle direttive al Regolamento

Dal punto di vista regolatorio, ragionare in una logica di direttive significa stabilire dei punti fermi attorno ai quali ogni Stato sviluppa una propria normativa.

Mettere in piedi un Regolamento, invece, è una scelta vincolante, destinata a portare armonizzazione sull’intero ambito UE.

Ramona Cavallini, Clinical Operations Manager MSD, ricorda che questo ragionamento vale anche, e soprattutto, per la ricerca clinica.

Entro il terzo anno a partire dalla data di applicazione, tutti i promotori dovranno essere aderenti al nuovo Regolamento. Il Portale Unico europeo sarà l’unico punto di accesso e, a differenza di quanto avviene oggi, sarà disponibile un unico modello di registrazione, un unico dossier, una tempistica comune e modalità condivise.

Modificare passo e mentalità

Per implementare le nuove misure e adempiere a quanto imposto dal Regolamento 536/14 occorrerà individuare nuovi sistemi di organizzazione e collaborazione.

Sarà indispensabile modificare sia il passo che la mentalità con cui si lavora, snellire i flussi delle informazioni per fornire la documentazione richiesta in tempi rapidi.

I promotori dovranno essere più veloci, migliorare la qualità del lavoro, ridurre al minimo il numero di emendamenti e stabilire più coordinamento nel rilascio di nuova documentazione.

La ricerca clinica in Italia

Dopo il calo del 2017 e il recupero dell’anno successivo, nel 2019 il numero delle sperimentazioni cliniche nel nostro Paese si è mantenuto sui livelli storici, in un contesto di contrazione costante e generale degli studi in Europa.

Poi, in concomitanza con la pandemia, il numero delle domande per i trial clinici è salito vertiginosamente, anche se la grande maggioranza delle domande riguardava studi piccoli, non idonei e presentati male.

È l’emergenza sanitaria d avere fatto scattare meccanismi di semplificazione prima impensabili. Ad avere dato corpo alla certezza che, facendo sistema, sarebbe stato possibile accelerare le procedure per mettere a disposizione dei pazienti farmaci potenzialmente game changing.

A che punto siamo con il Regolamento

La nuova normativa ha come cardine la qualità.

Proprio per tutelare gli standard con cui devono essere realizzate le sperimentazioni cliniche, non fa differenza, in termini di adempimenti, fra ricerca profit e no profit.

Il Regolamento 536/14 è stato pubblicato da parte della Commissione Europea.

I Decreti Attuativi, tuttavia, sono in ritardo e, senza di essi, di fatto il Regolamento potrebbe essere applicato solo in minima parte.

La ricerca indipendente

Il nuovo Regolamento ha, fra i suoi obiettivi, quello di promuovere una maggiore efficienza, a fronte di adempimenti più onerosi. L’industria farmaceutica possiede le risorse per affrontare gli sforzi richiesti. E la ricerca indipendente?

Il mondo della ricerca indipendente è spaventato di fronte a questo interrogativo, che ricorda quello del 2003, quando l’applicazione del nuovo contesto regolatorio di allora impose adempimenti onerosi, ricorda Marco Vignetti, Presidente di Fondazione GIMEMA).

Il successo della ricerca per il SSN

Uno degli ostacoli più forti allo sviluppo della ricerca indipendente era costituito dall’impossibilità di condivisione e uso dei dati che produceva.

Ma la realtà della ricerca e dell’attività clinica ha smentito questa preoccupazione. Molte malattie considerate incurabili sono state curate e guarite da terapie messe a punto da medici del SSN. Pensiamo a patologie come la leucemia acuta promielocitica e la leucemia linfoblastica Philapelphia +, terribili killer ammansiti da cure innovative sviluppate dalla ricerca indipendente.

Ricerca indipendente e ricerca industriale

Cosa ha reso possibili questi successi per il SSN? L’innovazione fornita dall’industria farmaceutica, che ha messo a disposizione farmaci utili senza chiedere nulla in cambio (come peraltro la legge impone).

Ricerca indipendente e ricerca industriale, infatti, non sono mondi separati. La ricerca è una sola ed è necessario lavorare insieme concretamente, pubblico e privato, profit e no profit, in progetti che partano direttamente in collaborazione (industria, gruppi no profit, regolatori). Altrimenti non sarà possibile ottenere i risultati che ci attendiamo.

In questa prospettiva, uno dei punti di forza della nuova normativa è rappresentato dalla co-sponsorship: deve esistere la possibilità di avere più sponsor, per garantire a tutti maggiore visibilità a tutti e aumentare l’efficienza.

Ricerca clinica e digitalizzazione

Molte delle metodiche digitali impiegate oggi negli studi clinici hanno, in realtà, un uso consolidato da anni. Anche lo scopo non è cambiato: quello di migliorare la gestione degli studi.

Ilaria Maruti, Study Start up Manager di Roche, ripercorre le tappe concitate della rivoluzione COVID, che ha sovvertito l’ordine della conduzione degli studi clinici, mettendo in evidenza la necessità di aumentare la flessibilità procedurale e la prossimità ai pazienti e di ridurre i costi.

Una nuova prospettiva: gli studi decentralizzati

La pandemia ha agito da fattore di attivazione per strumenti già esistenti, che la società stessa, i pazienti chiedono di usare.

Da questa pressione sono nati gli studi decentralizzati, nei quali i pazienti vengono raggiunti dagli infermieri, dal farmaco (con consegna diretta) e persino dai laboratori, collocati vicino al suo domicilio.

Lo studio decentralizzato è uno studio per cui si riduce o si annulla la necessità del paziente di raggiungere il centro clinico. Di più: il paziente viene messo effettivamente al centro e da lui si parte per pianificare lo studio.

Le soluzioni digitali per la ricerca clinica

Gli strumenti digitali usati nei clinical trial sono rappresentati dal consenso informato elettronico (e-Consent), device di diverso tipo (wearable, app, piattaforme di telemedicina), Patient Reported Outcome elettronico (e-PRO), Clinical Outcome Assessement elettronico (e-COA) e bracci di controllo sintetico che usano dati di real world come confronto.

Soluzioni che riducono in maniera significativa il burden per il paziente, limitando i suoi spostamenti, adattandosi alla sua routine giornaliera e consentendogli l’accesso allo studio indipendentemente da dove vive.

E paradossalmente gli permettono di avere un contatto con i medici continuo, persino migliore rispetto al passato, e un’affidabilità superiore sui dati, raccolti con lo strumento elettronico.

Facilitare l’accesso alle cure innovative

Lo studio decentralizzato centra in pieno gli obiettivo di estensione dell’accesso all’innovazione. Non solo perché tutela meglio la qualità di vita del paziente e recepisce un orientamento sociale già in atto.

Ma anche perché rende più semplice la gestione dello studio clinico da parte del centro: lo strumento digitale rende disponibili dati in tempo reale e di migliore qualità, abolisce i tempi di attesa, accelera il reclutamento aumenta l’eterogeneità, la retention dei pazienti e l’aderenza alla clinical practice.

Le aree critiche

Fra i punti più sensibili, la necessità di armonizzare e semplificare l’iter autorizzativo riguardo la tutela della privacy e la cyber security e di creare infrastrutture e staff dedicati.

Poiché l’attuale normativa non supporta queste nuove sfide digitali, è auspicabile un aggiornamento del setting regolatorio.

Dal punto di vista delle partnership fra centri di ricerca, pazienti e sponsor, è altresì importante superare la modalità emergenziale e stabilizzare le nuove procedure.

Lo studio decentralizzato richiede un approccio personalizzato: non può essere un pacchetto preconfezionato di soluzioni, ma deve comprendere una serie di soluzioni adattabili ai singoli casi.

Inoltre, presuppone una certa sinergia: per la sua realizzazione è indispensabile che tutti gli stakeholders collaborino fra loro.