Nella mattinata che si è aperta tristemente con la notizia della morte di Roberto Maroni, già Presidente di Regione Lombardia, è Emanuele Monti (Presidente della Commissione Sanità del Consiglio Regionale) a infondere ottimismo sul futuro.
Il suo intervento giunge in apertura del Digital For Clinical Day 2022, il meeting annuale organizzato da Advice Pharma per riunire tutti gli attori del settore Digital Health e discutere sui risultati messi a segno e sugli scenari a venire.
Il tema del dibattito è quello dello sviluppo di terapie digitali e delle opportunità di accelerazione offerte dallo strumento digitale.
La digitalizzazione della Sanità lombarda
L’Italia è il primo produttore di farmaci in Europa ed è necessariamente chiamata a intercettare le occasioni che si presenteranno nei prossimi mesi per conquistare un ruolo centrale nel settore life science.
L’attenzione è chiaramente rivolta in particolare alle evoluzioni normative a cui andrà incontro la ricerca clinica: un aspetto che non può non essere tenuto in conto soprattutto da Regione Lombardia, anche alla luce della concentrazione di IRCCS sul suo territorio.
A questo proposito, Monti precisa che la Lombardia è pronta per la definizione dei Comitati Etici, che l’Osservatorio Regionale è già stato attivato e che rimane in attesa del prossimo step, quello dell’arrivo dei Decreti attuativi.
Annuncia anche sostanziosi investimenti nel trasferimento tecnologico in programma, l’intenzione di trasferire, a breve, tutti i dati sanitari in possesso della Regione in cloud e di procedere in tutti gli ospedali lombardi alla digitalizzazione completa della cartella ospedaliera. Un’iniziativa, quest’ultima, di grande impatto sul patient journey.
Poi, una chiosa sul medical device, con l’accenno alla necessità di definire una normativa nazionale più chiara e di valorizzare la Lombardia come luogo ideale per la ricerca nel med tech.
La Lombardia ha tutti gli strumenti per diventare punto di riferimento europeo sui dispositivi medici.
Emanuele Monti – Pres. Commiss. Sanità Regione Lombardia
Trial decentralizzati: a che punto siamo
Per trial decentralizzato si intende una sperimentazione clinica in cui alcune delle attività (o tutte) connesse alle sperimentazione avvengono in una sede diversa da quella dello sperimentatore.
Studi di questo tipo non sono universalmente realizzabili. Come ricorda Chiara Sgarbossa, Direttore degli Osservatori Salute Digitale e Life Science del Politecnico di Milano. La loro fattibilità è infatti legata a diversi fattori, inerenti soprattutto la tipologia di farmaco o dispositivo in oggetto e la malattia da cui è affetto il paziente.
La realizzazione dei primi trial da remoto ha permesso di rimuovere le barriere culturali che penalizzavano lo sviluppo della ricerca in questa direzione. Ma permangono alcune criticità, che riguardano gli stessi operatori sanitari.
Per le aziende si tratta di un approccio conveniente, da più punti di vista, ma la persistenza di un certo numero di ostacoli frena la diffusione delle indagini cliniche decentralizzate.
Una di queste riguarda gli operatori sanitari. Se il paradigma degli studi clinici cambia e lo sperimentatore cede la sua posizione baricentrica al paziente, ciò non può lasciarlo indifferente. Per prevenire il senso di perdita che potrebbe derivare da questa evoluzione, occorre rafforzare il suo coinvolgimento nella scelta degli step da eseguire in remoto. La decentralizzazione deve essere progettata dallo sperimentatore, non deve essere una scelta calata dall’alto.
E il regolatorio non è da meno. È vero che durante la pandemia sia FDA che EMA hanno emesso linee guida per la gestione di questi aspetti, ma non è ancora stata prodotta una cornice ben definita che vada oltre l’emergenza. Ciò che si sa è che entro fine anno EMA dovrebbe pubblicare raccomandazioni a supporto della ricerca in questo ambito.
Una Consensus Conference per lo sviluppo di terapie digitali
I numeri che riguardano le app sono sbalorditivi: nel 2021 sono state prodotti circa 250 elementi nuovi ogni giorno.
Le app per la salute disponibili in commercio sono globalmente circa 350.000, di cui solo il 20% è classificato come dispositivo medico, ossia un’assoluta minoranza. I software sono, infatti, sistemi di elaborazione e un software generico non è classificabile come dispositivo medico.
Ancor minore il numero delle terapie digitali, soluzioni di Digital Health per la cui introduzione nel nostro Paese la normativa appare essere uno dei fattori frenanti.
Un primo tema su cui il regolatorio è ancora carente è rappresentato dalla responsabilità, ricorda Mauro Grigioni (Istituto Superiore di Sanità).
Mentre per quanto riguarda la responsabilità delle diverse figure professionali esiste una normativa specifica (la Legge Gelli), non è così per le responsabilità dei software. Il carico ricade inevitabilmente anche verso l’utilizzatore, mettendo alla prova la sua reale capacità di utilizzo del dispositivo. In questo senso, il mobile pone grossi problemi.
Perché la normativa arranca? Regolamentare un ambito in continua evoluzione, anche grazie alla disponibilità di quantità sempre maggiore di dati, non è semplice. Come prescriverle? Come formare il paziente sul loro utilizzo? Come valutarle e rimborsarle? Come gestirle nell’ambito della cartella clinica? Ulteriori dubbi che ad oggi non hanno trovato risposte definitive.
Andando oltre il regolatorio, esiste una debolezza infrastrutturale che contribuisce a rendere complesso lo sviluppo di terapie digitali, anche e soprattutto sotto il profilo della compliance al GDPR.
L’esistenza di numerosi aspetti ancora critici legittima la necessità di costruire un’occasione di dialogo fra le istituzioni e tutti gli altri attori coinvolti. Per tale ragione, Grigioni si esprime a favore di una Consensus Conference, su cui si sta già lavorando e che dovrebbe aprirsi fra qualche mese.
Come si sviluppa una terapia digitale
Lo sviluppo di terapie digitali viene interpretato come un obiettivo anche da molte pharma companies. Un esempio è costituito da Astra Zeneca, attualmente impegnata nel mettere a punto una soluzione digitale nella direzione di una gestione olistica del paziente.
Marco Gorini (Responsabile Healthcare Innovation di Astra Zeneca) e Francesca Mastromauro (Responsabile Medical Evidence e Medical Information Astra Zeneca) raccontano al Digital For Clinical Day 2022 il percorso seguito dall’azienda. E di come nel loro caso l’Insufficienza Renale Cronica (Cronic Kidney Disease, CKD) sia stata individuata precocemente come ambito ideale di sviluppo di una DTx.
Si tratta, infatti, di una malattia cronica, spesso silente e nella quale i comportamenti disfunzionali dei pazienti sono piuttosto frequenti. Da qui la scelta di investire nello sviluppo di uno strumento capace di supportare gli stili di vita del paziente in tre direzioni: dieta, attività sportiva e benessere psicologico.
Una seconda ragione è emersa dallo scouting del mercato e dalla conseguente rilevazione della relativa immaturità persistente ad oggi nell’ambito dello sviluppo di terapie digitali per questa patologia.
In merito, poi, alla scelta fra stand-alone digital therapy e prodotto combinato, è apparso essenziale il riferimento al bisogno dei pazienti. Ascoltando le loro ansie, le loro preoccupazioni è stato possibile comprendere se il problema fosse quello di avere un’associazione del dispositivo con uno dei farmaci previsti per la terapia oppure se fosse la gestione in sé della patologia.
Un ulteriore punto significativo è stato quello del rapporto con il global: lo sviluppo di una terapia digitale è un’avventura lunga, che richiede allineamenti ripetuti i quali incidono sulle scelte da compiere.
Dato il contesto (regolatorio, in particolare) è anche necessario ricorrere al learning by doing e al supporto di un Board di esperti (dietista, nefrologo, psicologo,…).
Così è nata KidneYou, un intervento terapeutico vero e proprio, mirato a modificare i comportamenti del paziente per migliorare i suoi outcome clinici e ridurre il rischio di dialisi o trapianto. KidneYou contiene un algoritmo decisionale che decide il programma di dieta, attività fisica e mindfulness più opportuno in funzione dei parametri clinici del paziente.
La valutazione del dispositivo verrà effettuata nell’ambito di uno studio randomizzato in aperto a bracci paralleli, della durata di 3 mesi su una popolazione di pazienti con CKD di grado moderato o severo.
Il trial avrà endpoint primari clinici precisi ed endpoint secondari concentrati intorno ai concetti di accettabilità e usabilità.
Ottenuta l’approvazione a luglio, l’azienda ha dato il via all’arruolamento dei pazienti (220 previsti in Italia). La conclusione è prevista per ottobre 2023 e verrà seguita dalla richiesta di certificazione CE.
La partecipazione attiva del paziente
Il modello tedesco di sviluppo di terapie digitali è quello a cui tutto il mondo del life science guarda per cercare riferimenti.
Una delle caratteristiche principali di questo paradigma è rappresentata dal focus sul paziente. La DTx deve essere sviluppata intorno ad esso e prevederne il coinvolgimento diretto del paziente, altrimenti il percorso per la rimborsabilità non è praticabile.
La normativa tedesca consente la combinazione con sistemi hardware e con servizi di diverso tipo, che non rientrano tuttavia nell’oggetto della certificazione.
L’evoluzione delle DTx in Germania è stata molto rapida, in parte favorita anche dal fatto di avere un ente unico che si occupa di farmaci e dispositivi medici (BfArM).
Per queste approvazioni è prevista una procedura fast track, in base alla quale BfArM si impegna ad emettere una risposta in soli 3 mesi: la velocità del sistema incentiva gli investimenti del manufacturer.
Nella fase successiva, sono previsti 12 mesi di tempo per dimostrare l’efficacia della terapia.
Il manufacturer setta in autonomia il prezzo, che dopo l’approvazione viene sottoposto a negoziazione presso un altro ente (GKW). La valutazione di GKW si basa sull’osservazione dell’azione terapeutica, delle evidenze e dei comparatori (vengono considerati anche i prezzi negli altri Paesi europei).
Costruire una nuova alleanza terapeutica
La costruzione di un environment opportuno per lo sviluppo di terapie digitali e per la loro diffusione richiede una formazione più capillare del pubblico degli utilizzatori ma anche degli operatori sanitari. Alcune survey mettono in luce come anche da parte dei professionisti in Sanità ci sia scetticismo, quando non addirittura ignoranza, su questi temi.
A questo proposito (e partendo dalle basi) manca anche una definizione precisa di cosa siano, perché chi le prescrive, chi le paga e chi le usa sappia di cosa si stia parlando.
Chi è interessato allo sviluppo delle DTx? I grandi gruppi aziendali si stanno muovendo in questa direzione e il paziente (a giudicare dai numeri provenienti dai Paesi più avanti nel percorso di introduzione rispetto al nostro) sembrerebbe disposto a partecipare alla spesa.
Anche le farmacie sono interessate: alcune stanno già sviluppando in autonomia delle loro app.
Fra i modelli di business più adatti il Freemium, che garantisce la possibilità di offrire servizi gratuiti perché il vero valore è nel dato raccolto.
I punti su cui lavorare sono tanti. Come messo in evidenza da Emanuele Lettieri (Docente Dipartimento di Ingegneria Gestionale Politecnico di Milano) però il vero tema non riguarda la componente tecnica digitale, ma i 3 snodi cruciali attorno a cui ruotano ancora molti interrogativi: catena del dato, competenze digitali, HTA.
