Cure intensive durante la pandemia

Le società SIAARTI e SIMLA pubblicano congiuntamente il documento “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia di COVID-19”

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La Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e la Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA) hanno redatto il documento “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia di COVID-19” per aggiornare la prima pubblicazione SIAARTI “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione” del 6 marzo 2020.

In questi mesi, infatti, è stato possibile raccogliere esperienze cliniche, valutazioni giuridiche e medico-legali, riflessioni deontologiche, etiche e bioetiche che hanno permesso di ridefinire criteri decisionali condivisi per l’ammissione, la permanenza e la dimissione dei pazienti nel livello di ricovero ad alta intensità di cure, nel caso si verifichi uno squilibrio tra domanda di assistenza sanitaria e risorse disponibili.

Nel documento si tracciano anche i parametri per l’orientamento verso appropriati trattamenti a livelli di media e bassa intensità di cure.

L’esplicitazione dei criteri decisionali dovrebbe garantire la trasparenza delle scelte dei professionisti sanitari e preservare il rapporto di fiducia tra cittadini, operatori sanitari e SSN anche quando si rende necessario operare una selezione nell’ammissione a trattamenti intensivi perché le risorse non sono sufficienti rispetto alle necessità.

In questi casi, senza derogare i principi costituzionali (diritto alla tutela della salute e all’autodeterminazione, principio di uguaglianza, dovere di solidarietà), deontologici e fondativi del SSN (universalità ed equità), sarà necessario ricorrere a criteri di priorità, che bilancino il più possibile l’etica clinica (patient-centered, rispetto dei diritti e delle volontà
della singola persona) e l’etica della sanità pubblica (community-centered, equa allocazione delle risorse sanitarie).

Per questo si è riavvisata la necessità di disporre di un documento che affronta il tema del triage per le cure intensive in corso di pandemia di COVID-19.

Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia di COVID-19

Il documento espone criteri clinici ed etici per il triage in terapia intensiva ed è stato redatto coinvolgendo le professionalità interessate, gli utenti del SSN e gli altri stakeholder.

Contiene le 12 risposte fornite e condivise dal gruppo di lavoro a quesiti individuati in 5 aree di interesse:

  1. principi etici e criteri sui quali fondare la gestione di una sproporzione tra domanda di assistenza e risorse disponibili
  2. limiti giuridici all’interno dei quali si possono muovere i professionisti sanitari in una condizione di sproporzione tra domanda di assistenza e risorse disponibili
  3. responsabilità in capo ai vari livelli decisionali (area organizzativa)
  4. modalità operative e criteri più appropriati alla gestione di una sproporzione tra domanda di assistenza e risorse disponibili (gestione dei pazienti in ingresso)
  5. modalità di approccio più appropriate per la gestione dei pazienti già ricoverati (gestione dei pazienti durante il ricovero).

Il triage è applicabile a tutte le persone malate con necessità di cure intensive, a prescindere dalla condizione clinica che determina tale necessità; è quindi un processo indipendente e successivo rispetto a quello della valutazione dell’appropriatezza e della proporzionalità delle cure intensive.

1. Principi e responsabilità

  • L’aumento della domanda di assistenza sanitaria non fa venir meno la necessaria aderenza ai principi deontologici, costituzionali e fondativi del SSN;
  • È responsabilità dell’organizzazione sanitaria adeguare la risposta sanitaria sul piano delle risorse;
  • È responsabilità dell’organizzazione sanitaria predisporre localmente tutte le strategie organizzative mirate a fornire a ogni persona malata il trattamento appropriato mentre i professionisti devono nel modo più efficace possibile segnalare ai livelli istituzionali competenti le carenze che determinano l’impossibilità di porre in essere tali strategie.

2. Il triage

  1. A ogni livello di intensità di cura, nel caso di una saturazione delle risorse assistenziali che determini l’impossibilità di garantire a tutte le persone malate il trattamento indicato, è necessario ricorrere al triage. I criteri cronologici di accesso o casuale non sono eticamente condivisibili;
  2. La finalità del triage di terapia intensiva è garantire i trattamenti di supporto vitale al maggior numero possibile di pazienti che ne possano avere benefici;
  3. Il triage deve basarsi su parametri clinico-prognostici definiti e il più possibile oggettivi e condivisi. La valutazione, mirata a stratificare le probabilità di superare la condizione critica con il supporto delle cure intensive, dovrà procedere basandosi sulla valutazione globale di ogni singola persona malata attraverso i seguenti parametri:
    a) numero e tipo di comorbilità
    b) stato funzionale pregresso e fragilità rilevanti rispetto alla risposta alle cure
    c) gravità del quadro clinico attuale
    d) presumibile impatto dei trattamenti intensivi, anche in considerazione dell’età
    e) volontà della persona malata riguardo alle cure intensive, che dovrebbe essere indagata prima possibile nella fase iniziale del triage;
  4. L’età va considerata nel contesto della valutazione globale della persona malata e non sulla base di cut-off predefiniti.

3. Volontà precedentemente espresse

In caso di incapacità, deve essere verificata l’eventuale espressione di volontà precedente. A tutte le persone malate per le quali è prevedibile la necessità di cure intensive, dovrebbe essere proposta una pianificazione condivisa delle cure.

4. Rivalutazione e modulazione delle cure

  • Gli accessi alle cure devono essere tutti sottoposti a quotidiana rivalutazione della sussistenza dell’indicazione clinica, degli obiettivi di cura e della proporzionalità;
  • Le persone malate per le quali non sia possibile un percorso di cura intensivo devono ricevere, in rapporto alla loro situazione clinico-assistenziale e volontà, i trattamenti più indicati;
  • Se un paziente non risponde al trattamento o si complica in modo grave, la decisione di interrompere le cure intensive e rimodularle verso cure palliative non deve essere posticipata;
  • Le decisioni dovrebbero essere il risultato di una valutazione collegiale del team medico-assistenziale, che si può avvalere anche di figure professionali esterne. La decisione di  limitare le cure intensive deve essere adeguatamente motivata, comunicata e documentata nella cartella clinica.

Strumenti di valutazione per il triage in terapia intensiva

Il documento fornisce tre strumenti di valutazione:

  • indice delle comorbidità di Charlson,
  • scala di fragilità (CFS),
  • punteggio di mortalità 4C.

Il GdL

Il gruppo di lavoro nominato il 20 luglio 2020 era composto da esperti individuati in base a competenze nel settore d’interesse identificate attraverso il metodo di analisi PESTEL (politics, economy, society, technology, environment, law).
Gli esperti SIAARTI-SIMLA hanno condiviso la strategia con CNEC-ISS nel luglio 2020, e hanno visto anestesisti-rianimatori, medici-legali e giuristi confrontarsi con quanto sottoposto loro dopo la pubblicazione aperta alla consultazione pubblica con tutti gli stakeholder.
Il gruppo di lavoro coordinato da
  • Francesca Ingravallo (professore associato di Medicina Legale, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche-DIMEC, Università di Bologna)
  • Luigi Riccioni (Responsabile Comitato Etico SIAARTI, Centro di Rianimazione 4, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Roma)

era formato da:

  • Flavia Petrini (presidente SIAARTI),
  • Riccardo Zoia (presidente SIMLA),
  • Emiliano Cingolani (Dipartimento di Emergenza Accettazione e delle Chirurgie specialistiche, Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma),
  • Gabrio Forti (professore ordinario di Diritto Penale, Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano),
  • Giacomo Grasselli (Dipartimento di Anestesia, Rianimazione ed Emergenza, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano),
  • Davide Mazzon (UOC Anestesia e Rianimazione Ospedale di Belluno),
  • Vladimiro Zagrebelsky (Laboratorio dei Diritti Fondamentali, Collegio Carlo Alberto, Torino).

Il documento “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia di COVID-19” è disponibile sul sito Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS).