Medicina di genere, resta lo squilibrio

Meno coinvolte nei trial, più reazioni avverse segnalate, poco considerate nei risultati delle ricerche: le donne continuano a essere svantaggiate rispetto agli uomini nella tutela della loro salute

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Medicina di genere: resta lo squilibrio

È l’espressione principale della medicina personalizzata. Si chiama medicina di genere, e non è la medicina delle donne, ma l’approccio clinico che tiene conto delle differenze fisiologiche e psicologiche che esistono tra i sessi. Le differenze tra i due sessi sono cellula-specifiche, specie-specifiche e parametro-specifiche. Questo significa che anche le malattie, le terapie e i farmaci potrebbero agire diversamente in base al sesso. Un esempio su tutti riguarda le patologie cardiovascolari: secondo un report del Brigham and Women’s Hospital del 2014 sono la principale causa di morte delle donne negli USA e impattano diversamente tra i sessi a tutti i livelli, compresi i sintomi, i fattori di rischio e gli esiti. Ma solo un terzo degli studi clinici cardiovascolari include le donne e di questi solo il 31% riporta i risultati per sesso.

Fino a venti anni fa la medicina non ha tenuto conto di queste caratteristiche uniche e si è basata solo sulle differenze anotomico-funzionali. L’errore non è stato solo culturale ma metodologico: pochi studi preclinici e clinici, a meno di fenomeni genere-specifici, sono stati condotti sulle donne. Attualmente la medicina di genere inizia a essere presa in considerazione: nel 2019 il ministero della Salute ha emanato il “Piano per l’applicazione e la diffusione della medicina di genere”.

Sesso e genere, le definizioni

Il sesso si riferisce alle differenze biologiche che contraddistinguono l’essere maschio o femmina, tra cui le differenze fisiche, anatomiche, ormonali e fisiologiche. A parità di esposizione, le caratteristiche biologiche possono causare effetti diversi per uomini e donne, determinando un diverso impatto sulla salute.

Il genere si riferisce a caratteristiche dipendenti da fattori socio-culturali che definiscono comportamenti e abitudini considerati dalla società appropriati per l’uomo e per la donna.

Consumo dei farmaci e degli integratori

Le donne assumono più farmaci e integratori degli uomini e sono sottoposte a un maggior numero di ricoveri, eppure la maggior parte delle molecole non è stata ancora sperimentata sulla popolazione femminile.

Complessivamente, nel 2019 oltre 40 milioni di assistiti (di cui il 55% donne) hanno ricevuto almeno una prescrizione di farmaci con una prevalenza d’uso pari al 67%, una spesa pro capite di 197 euro e un consumo di 1.029 DDD/1.000 abitanti die. Vi è una lieve differenza di esposizione ai farmaci tra i due generi, con una prevalenza che raggiunge il 62% negli uomini e il 60% nelle donne. Mentre, per quanto riguarda consumo e spesa, si registrano valori di 1.028 DDD negli uomini e 1.031 nelle donne, nonché 193 euro pro capite negli uomini e 201 nelle donne (Dati OsMed). Le differenze di genere sono riscontrabili specialmente nella fascia di età tra i 15 e i 64 anni, mentre si attenuano successivamente.

Per quanto riguarda gli integratori, invece, secondo i dati Censis sono 32 milioni i consumatori italiani di questi prodotti, per il 60,5% donne.

Reazioni avverse e farmacovigilanza

Le donne “vincono” oltre che per il consumo anche per il numero di reazioni avverse, quasi doppie rispetto a quelle avute dagli uomini. Secondo i dati pubblicati sul portale del Centro regionale di farmacovigilanza della Regione Veneto, le donne sono infatti più esposte (circa 1,7 volte) alle reazioni avverse da farmaco rispetto agli uomini. In Italia, i dati della Rete nazionale di farmacovigilanza mostrano una maggiore numerosità (59% nel 2011) delle segnalazioni spontanee di reazioni avverse da farmaco nei soggetti di sesso femminile in tutte le fasce di età e già dal secondo anno di vita. Inoltre, stando a quanto riporta il “Libro Bianco” dell’Osservatorio nazionale sulla salute (ONDA), sembra che il 60% dei ricoveri femminili in ospedale sia imputabile agli effetti avversi delle medicine.

Ad avvalorare i dati si aggiunge anche quanto ha riportato dall’FDA. Per l’Agenzia, la maggior parte dei ritiri per problemi di sicurezza è legato a effetti indesiderati registrati sulle donne. Di dieci farmaci richiamati, otto avevano problemi di tossicità o tollerabilità nelle donne.

Nonostante la letteratura e i dati di segnalazione suggeriscano una maggiore frequenza di reazioni avverse nel sesso-genere femminile, è evidente che la maggior parte delle informazioni disponibili deriva da analisi post hoc, da metanalisi di studi clinici e da segnalazioni che non hanno considerato il determinante sesso-genere nella sua complessità, includendo dunque variazioni farmacodinamiche e ormonali, periodi critici, stili di vita, eccetera. Siamo, quindi, di fronte a un vuoto di conoscenza che va colmato con ricerche appropriate. Anche nella prospettiva di ridurre le reazioni avverse da farmaco tanto negli uomini quanto nelle donne.

Differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche

La diversa dimensione e composizione corporea, il diverso assorbimento, il differente metabolismo di fase 1 e 2 e la diversa eliminazione sono alla base delle differenze farmacocinetiche. Nonostante ciò, la correzione del regime terapeutico rispetto alla funzione renale e al peso corporeo non è una pratica comune. Infatti, per la maggior parte dei farmaci, la dose raccomandata è ancora calcolata per un uomo adulto di 70 chilogrammi. Inoltre, i parametri farmacocinetici risentono delle variazioni ormonali che caratterizzano la vita della donna, ivi comprese quelle dovute all’utilizzo di estrogeni e progestinici a fini terapeutici o anticoncezionali. Le conoscenze rispetto alle differenze farmacodinamiche sono più scarse, ma è noto che donne e uomini possono presentare target farmacologici differenti.

Differenze di genere e Covid-19, donne meno colpite degli uomini

Le statistiche rilevate nel mondo parlano chiaro: l’infezione da SARS-CoV-2 produce effetti diversi negli uomini e nelle donne. Perché?

  • L’uomo tende maggiormente al tabagismo
  • La donna dedica più tempo giornaliero all’igiene personale
  • La donna mostra una risposta immunitaria, sia innata che adattativa, più pronta ed efficace rispetto agli uomini
  • Differenze ormonali: le donne in età fertile riescono, grazie agli estrogeni, a mantenere elevata la presenza del recettore ACE2 anche in caso di infezione. Questo riesce a migliorare la protezione del paziente. Gli androgeni svolgono un’azione contraria
  • Differenze genetiche: ACE2 è codificato da regioni del cromosoma X che sfuggono all’inattivazione normalmente casuale di uno dei due cromosomi X nelle donne. Ciò potrebbe sostenere l’ipotesi di una maggiore espressione di questa proteina nei polmoni delle donne.

Nel tempo, sarà quindi importante effettuare studi specifici, anche retrospettivi, per valutare il ruolo degli ormoni sessuali nelle differenze di genere riscontrate durante questa pandemia (per esempio il ruolo della terapia ormonale sostitutiva in donne colpite da Covid-19). Questo servirà anche a capire meglio il ruolo dei geni che sfuggono all’inattivazione di uno dei due cromosomi X nelle cellule femminili e dei loro regolatori, e identificare determinanti patogenetici sesso-specifici di progressione della malattia indotta dal virus SARS-CoV-2.